Rationele Ezels

In HBO-land wordt de afgelopen jaren stevig ingezet op toegepast onderzoek. HBO-instellingen in Nederland hebben tegenwoordig lectoraten waarbij toegepast empirisch onderzoek verricht wordt, HBO-docenten worden gestimuleerd om toegetast onderzoek te doen en wetenschappelijk onderwijs te volgen en HBO-studenten moeten bijna allemaal methoden-onderwijs volgen.

De gedachte hierachter is eenvoudig en overtuigend: we verwachten van onze beroepsbeoefenaren dat ze effectief en het liefst ook efficiënt te werk gaan. Van verpleegkundigen verwachten we bijvoorbeeld dat zij die interventies plegen die voor de patiënten het best mogelijke resultaat opleveren en het liefst voor zo laag mogelijke kosten. Om effectief en efficiënt te zijn moeten beroepsbeoefenaren hun handelen op kennis baseren, op empirisch getoetste methoden, middelen etc., en niet op vage intuïties, meningen, rituelen ed. In HBO-taal noemt men dit principe 'evidence-based practice' (EBP). Dit EB werken impliceert dat beroepsbeoefenaren o.a. in staat moeten zijn om vakliteratuur en onderzoeksverslagen te begrijpen en eventueel om toegepast onderzoek in de eigen beroepspraktijk zelfstandig uit te voeren en dit alles vraagt natuurlijk om de nodige scholing.

Het lijkt me evident dat het EBP een plaats moet hebben in het HBO, maar een sterke en eenzijdige nadruk op EBP in het beroepsonderwijs kan ook problematisch zijn. Om het punt te maken zou ik willen beginnen met de opmerking dat het hedendaagse gebod ‘gij zult evidence-based werken’ op zichzelf niet evidence-based is. Bijvoorbeeld, in de zorg wil men EB werken, omdat men individuele patiënten op die manier een zo effectief en efficiënte mogelijke zorg kan geven. Maar dat men dit wil is op zichzelf al een waardeoordeel, dat aan het EBP vooraf gaat en dat niet door de methoden van EBP aangetoond kan worden. Dat mensen gezond willen zijn en een goed leven willen hebben, zijn immers geen uitkomsten van empirisch onderzoek of van praktijkervaring, maar gegevenheden van het menselijke denken en zijn.

Nou, je zou je natuurlijk kunnen afvragen of het niet door onderzoek en/of ervaring bewezen is, dat EBP de beste methode is om de gezondheid en levenskwaliteit van individuele patiënten te maximaliseren? Kunnen we dan niet stellen dat het nut van de EBP-methode in die zin wel evidence-based is? Maar helaas. De keuze van de beste methode veronderstelt immers bepaalde normatieve veronderstellingen, noem ze maar beoordelingscriteria, die aangeven wat de ene methode beter of slechter maakt dan een andere. En deze normatieve veronderstellingen zijn op zichzelf veelal geen uitkomsten van empirisch onderzoek of van onze praktijkervaring, ze zijn gegevenheden van onze denken en zijn.

Deze korte beschouwingen op het gebod ‘gij zult evidence-based werken’ is niet bedoeld om iemand te pesten. Die laat zien dat onze opvattingen over 'goed beroepsmatig handelen' noodzakelijkerwijze elementen bevatten die niet door de methode van EBP bewezen kunnen worden. We willen praktische kennis hebben, omdat we daarmee bepaalde waarden willen/kunnen realiseren - gezondheid, welvaart, plezier, etc.- en onze methoden om praktische kennis te verkrijgen zijn doortrokken van waarden - validiteit, betrouwbaarheid, nauwkeurigheid, controleerbaarheid etc. - die op zichzelf geen uitkomsten zijn van empirisch onderzoek. Los van zulke waarden zou empirisch onderzoek geen enkele zin en betekenis hebben.

Het gevaar van een sterke nadruk op EBP in het HBO is dat men in dat onderwijs beroepsbeoefenaren gaat opleiden, die wellicht zeer bedreven in het EBP zouden zijn, maar die geen oog meer zouden hebben voor dat empirisch onbewijsbare doch onmisbare aspect van goede beroepsuitoefening.Wie de praktijk kent weet dat het hier niet om irreële angstbeelden gaat. Laat me de mogelijke cognitieve deformaties die een te sterke en eenzijdige nadruk op het EBP teweeg kan brengen even kort (en een beetje gechargeerd) illustreren.

1. Bij EBP moet ik vaak aan de ezel van Buridanus denken. De hyperrationele ezel, die van de honger omkomt, omdat hij geen rationele grond heeft om tussen twee schelven hooi te kiezen. Onze equivalent is de beroepsbeoefenaar,  een verpleegkundige bijvoorbeeld, die geen rationele grond heeft, geen evidence, om tussen twee werkwijzen te kiezen, of die alsmaar doorgaat met het zoeken naar meer evidence, waardoor de patiënten op de afdeling overlijden. Het EBP maak altijd een deel van een praktische context, van een beroepspraktijk, en de zin en nut van EBP zijn daarom sterk afhankelijk van de beperkingen en mogelijkheden van die context. En goede beroepsbeoefenaar weet wanneer de methoden van EBP toegepast moeten/kunnen worden, hoever men daarin moet doorgaan, of wanneer men stoppen moet en onzekerheid accepteren.

2. Stel je komt bij een patiënt aan het bed om medicatie te geven. Tot jouw verbazing weigert de patiënt de medicatie. Voor hem hoeft dat niet meer, hij wil snel en pijnloos dood. Als een goedgetrainde EBP-ezel wil je effectief handelen en dus het leven van de patiënt snel en pijnloos beëindigen. Maar wat je misschien over het hoofd hebt gezien, is dat de keuze van een effectieve handelwijze voorafgegaan is door een waardeoordeel - namelijk, om het verzoek van de patiënt uit te voeren zonder met hem in discussie te gaan, laat staan tegenin te gaan. Effectiviteit, het toverwoord van het EBP, is dus zelden moreel-neutraal, want effectiviteit staat altijd in dienst van een bepaald doel, van een bepaalde waarde. Effectief handelen en juist handelen vallen dus niet noodzakelijk samen. Een goede beroepsbeoefenaar moet daarom ook thuis zijn in de normatieve dimensie van zijn/haar praktijk.

Natuurlijk moet men in het HBO de nodige aandacht aan het EBP schenken, maar in de kern moet men geen rationele ezels willen opleiden. De uitdaging voor het HBO is dan om het EBP de juiste plaats en gewicht te geven in een beroepsonderwijs waarbij de nadruk op de vorming van verstandige en vakkundige beroepsbeoefenaren ligt.